“医防融合不仅是应对现代公共卫生挑战的必然选择，也是提高国家卫生体系韧性的重要途径。”在2024年中国慢性病防控大会医防融合共促慢性病管理分会场上，中华预防医学会副会长、暨南大学教授梁晓峰指出，在慢性病防控中，医防融合策略的实施需要持续创新，其中包括技术创新、服务模式创新和管理模式创新。如何不断挖掘医防融合发力点，创新慢性病防控模式？多位与会专家结合各自研究成果和实践经验展开探讨。

01

加入运动处方

科学运动和早期运动干预可以有效预防和延缓慢性病进程，医生也常常要求慢性病患者多运动。但是到底该怎么运动？运动多久？去哪儿运动？面对众多患者的种种疑问，上海市杨浦区开出了一张科学有效的运动处方。

“截至2023年底，杨浦区户籍60周岁及以上老年人有42.34万人，占户籍总人口的41.03%，老年人口总数长期位于上海市中心城区首位。”杨浦区医保局党组书记徐丽珏介绍，杨浦区探索开展基于健康医保理念的社区运动健康师项目。目前，该项目已实现了从1.0版到3.0版的飞速升级。

2020年6月，杨浦区委与上海体育大学党委通过“区校联动”打造创新型社会服务项目——“社区健康师”。该项目以上海体育大学党员师生为核心，联合家庭医生、科普专家、著名运动员教练员等组建服务团队，深入12个街道开展健康宣教160场次，运用运动科学方法指导社区居民“怎么吃”“怎么动”“怎么防”“怎么调”，受益市民达6000余人次。作为社区运动健康师项目的1.0版，该阶段的社区健康师项目侧重于健康科普宣教。

2021年，杨浦区医保局牵头开展社区运动健康师项目2.0版的探索，更加侧重于疾病（亚健康）人群的精准筛选和持续性精准干预。

2021年至2023年，由家庭医生确定糖尿病早期、脑卒中后遗症、脊柱亚健康、老年高血压等8类试点人群，再由社区运动健康师制定专业的运动干预方案。上海体育大学专家团队每周至少开展一次面对面、点对点干预。统计发现，2022年，参与糖尿病、高血压、防跌倒、腰痛4个项目共计270人的全年医保费用降低44.83万元；2023年，参与项目的糖尿病早期患者门诊费用同比下降16.7%。

在此基础上，杨浦区社区运动健康师项目于2024年再次进阶，实现提质扩面。聚焦“三高”（高血压、高血糖、高血脂）人群，依托上海体育大学资源优势，开展社区运动健康师初级班培训；依托复旦大学附属华山医院、中华运动康复医学培训工程等，以“运动康复处方化，运动处方功能化”为指导方针，开展运动处方和运动康复的标准制定、培训认证、健康科普工作，培养临床医生开具运动处方的能力，培养运动康复师具备专科化的运动康复能力，逐步推动全区域开设运动干预门诊，为患者开具运动处方，并提供院内、场馆、居家3种干预模式。

通过分析参与“三高共管”项目的769名居民近两年的9982条医疗支出情况，杨浦区发现，运动干预3个月及以上，人均医疗费用每月减少了76.24元，实现了费用的实质性降低。

徐丽珏表示，长期坚持健康管理，有望进一步减轻居民的医疗负担，提升生活质量。

02

聚焦职业人群

“一项研究发现，25岁到59岁的职业人群当中，死因前两位是心血管疾病和肿瘤，占比远远超过传统的职业性疾病。”广东省职业病防治院副院长李旭东指出，职业人群的重大慢性病防控应受到重视。

2021年5月，世界卫生组织和国际劳工组织共同发表的一篇研究论文指出，与每周工作35～40小时的人群相比，每周工作超过55小时的人患心脏病和中风的风险更高。

“除了长工时外，低收入和低教育水平也会增加职业人群冠心病患病风险。这也是需要我们关注的一个方面。”李旭东强调。

职业人群在实践健康行为时面临诸多挑战，如时间分配困难、缺乏持续动力等。尽管职场人士在有意识地增加运动和改善饮食，但往往难以长期坚持。基于此，广东省职业病防治院在工作场所进行了大量慢性病防控探索。

“工作场所是一个非常好的开展健康促进的地方。与社区相比，企业更有组织性，能够更好地落实相关干预措施。”李旭东举例说，可以通过办公室设施改造，使用可升降的办公桌椅对久坐行为进行干预，培养员工养成“站坐结合”的办公习惯，从而更好地保护脊柱，降低糖尿病、心脏代谢疾病等疾病的患病风险。

“推动职业人群从‘被动医疗’走向‘主动健康’，可以采取一定的激励手段。”北京大学第三医院机场院区院长、北京大学第三医院健康管理中心主任王鹏介绍，该院与北京市的一家企业合作，为该企业的每名员工建立健康档案，将其中的健康风险值标红，并定期更新各项数据。员工通过手机即可查看自身健康情况。

王鹏表示，未来还有望通过5G技术常态化监测职业人群生命体征，并利用其碎片化时间进行精准的运动干预，以此提升职业人群的健康水平。

03

围绕基层求解

《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国心血管疾病患病人数已多达3.3亿，其中高血压患者达到2.45亿名，且数字还在持续加大。

“心血管疾病是我国慢性疾病之首，如果在早期加以预防或及时干预，可以很好地控制住。”国家心血管病中心预防医学处副处长李希表示，在心血管疾病的早期识别与及时干预方面，基层医疗卫生机构具有近水楼台先得月的先天优势。

“我们对3600多家基层医疗卫生机构的5万多名心血管疾病患者、2万多名基层医务人员及其所开出的950多万张心血管疾病相关处方进行了定性和定量研究。结果显示，基层医疗卫生机构医务人员的能力和动力，直接影响了基层公共卫生服务的质量及临床诊疗质量。”李希说。

在提升基层医务人员能力方面，2018年国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出，到2020年，城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生；到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生。

“相当于每年需要培养4万名全科医师，而全科医师规范化培训周期较长，且目前全国相关培训机构只有700多家，水平参差不齐，‘远水难解近渴’。此外，下沉帮扶的专家也存在‘杯水难救车薪’的情况。”李希指出，构建技术赋能、数据驱动的学习型医疗体系是值得探索的方向之一。

李希介绍了一种村医使用的互联网+综合干预工具包。该工具包中包含国家心血管病中心制作的200多个健康宣教短视频素材，涉及戒烟、控制血压、提高药物依从性等不同方面，会定期更新并推送给乡村医生，辅助其针对不同情况的心血管病高危对象开展健康管理及健康教育。“随机对照试验结果表明，应用工具包后，基层对心血管病高危对象的干预效果更为显著，高危对象的血压、血糖等指标均有相应改善。”李希说。

在增强基层医务人员动力方面，构建业务互通、导向协同的整合型医疗卫生体系是行之有效的实践经验。李希表示，通过组建紧密型城市医疗集团、紧密型县域医共体，实行医保基金按人头打包付费、结余留用模式，并扩展个人医保账户，既覆盖基层医疗卫生机构和各级医院所提供的服务，也包括健康促进、疾病预防、健康管理和临床诊疗的费用，能够有效提升基层医务人员做实医防融合的动力。

文：健康报记者 刘嵌玥

编辑：李诗尧

校对：马杨

审核：管仲瑶 徐秉楠

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